穿孔的分型

• 常用分型：Stapfer分型（2000年）、Howard分型（1999年）、Kim分型（2011年）等，其中Stapfer分型最常用
• Stapfer分型
  • I型穿孔：发生率18％ - 25％，包含十二指肠球部、乳头对侧壁、第三四段穿孔
  • II型穿孔：发生率46％ - 58％，即壶腹部周围穿孔
  • III型穿孔：发生率13％ - 22％，为器械导致的胆管壁或十二指肠穿孔
  • IV型穿孔：发生率3% - 11%，通常为不明原因穿孔
  • 复合穿孔：同时合并≥2种类型穿孔

穿孔的预防

• 患者相关危险因素：疑似SOD、高龄、女性、上消化道重建术后、壶腹周围憩室、困难结石、十二指肠小乳头、十二指肠腔狭窄、十二指肠球部或球后溃疡或变形等
• 手术操作相关危险因素：十二指肠乳头困难插管、非常规切开或切开方向偏移、乳头口大扩张、网篮意外嵌顿或断裂等

穿孔部位对预后的影响

• 不同穿孔部位影响不同
  • I型穿孔：多为非腹膜后腹腔穿孔，内镜及外科治疗成功率高
  • II型穿孔：初始隐匿，处理棘手，预后差
  • III型穿孔：处理及时多无严重腹腔感染，合并胆胰合流异常可能有严重并发症
  • IV型穿孔：多无明显症状体征，预后良好
  • 复合穿孔：不涉及II型大多易修复，涉及II型风险更高

延迟发现型穿孔的诊断

• 术后观察：患者清醒离开手术室前，仰卧位上腹部查体，关注腹部压痛、皮下积气患者
• 诊断表现：术后剧烈腹痛、皮下气肿、WBC或中性粒细胞上升、淀粉酶升高伴上腹痛等
• 影像学检查：急查上腹部CT，首选增强CT，不明确者12 - 24h复查

ERCP术中确诊穿孔的处理

• 及时确诊：出现穿孔危险因素，术中及时明确是否穿孔，争取一期处理
• 优先处理穿孔：确诊穿孔优先处理，不强求同期ERCP操作
• 治疗方式
  • 非十二指肠乳头部穿孔：内镜下缝合或外科手术，术后胃肠减压、抑酶抑酸
  • 壶腹周围穿孔：大量皮下气肿、生命体征不稳，立即外科手术干预
  • 原发病处理：优先处理穿孔，原发病急需处理可穿刺介入缓解，择期二期处理；无需急诊处理则密切观察

早期发现穿孔处理

• 首选治疗
  • Stapfer I型（非十二指肠乳头穿孔）和II型穿孔：首选内镜治疗，封闭创口，放置引流管或支架引流胆汁胰液，术后保守治疗
• 外科治疗
  • 适用情况：穿孔口径大、内镜治疗失败、生命体征不稳定、大量皮下气肿
  • 处理原则：损伤控制原则同期处理未完成治疗的胆胰疾病，不强求完整治疗原发病
• 原发病处理
  • 优先处理穿孔：胆胰疾病未处理即发现穿孔
  • 二期处理：原发病急需处理，处理穿孔后穿刺介入过渡，穿孔稳定后择期处理
  • 密切观察：原发病无需急诊处理

延迟发现穿孔处理

• 多学科联合
  • 推荐意见：多学科讨论，内外科、介入科等联合处理，条件有限可转诊
• 内镜联合介入
  • 适用情况：Stapfer I - III型穿孔，无严重并发症
  • 处理方式
    • Stapfer I型：内镜下十二指肠闭合，放置鼻肠营养管、胃管减压，抑酸、抑酶、抗感染
    • Stapfer II型：内镜下金属夹闭合，置入胆管、胰管支架，放置营养管、胃管，腹腔及后腹膜引流
    • Stapfer III型：放置胆道引流，切开或穿刺引流腹膜后积液及感染灶
• 外科手术
  • 适用情况：Stapfer I - III型穿孔，症状体征加重、内镜介入无效、感染加重、多器官功能不全
  • 手术原则：穿孔修补、胆道引流、腹腔引流、腹膜后置管引流、胃肠减压、空肠营养管置入
• Stapfer IV型处理
  • 观察治疗：无明显症状，感染不严重，延迟进食观察
  • 穿刺或切开引流：出现腹膜后感染
  • 外科手术：保守治疗无法控制感染